[철도안전-기고③] 철도사고 예방위한 '아차사고' 발굴 활성화해야

김칠환 / (사)한국항공철도사고조사협회 이사

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장병극 기자
기사입력 2020-08-25 [15:56]

▲ 김칠환 / (사)한국항공철도조사협회 철도이사     ©철도경제

[김칠환 / (사)한국항공철도사고조사협회] 1931년 미국의 ‘허버트 윌리엄 하인리히’(Herbert William Heinrich)는 산업재해를 분석하던 중 일정한 법칙을 발견하고 이를 발표한다. 그 유명한 ‘하인리히의 법칙’ 또는 ‘하인리히의 1:29:300 법칙’이다. 

 

즉, 인명 사고를 예로 들 경우 사망이나 중상에 이르는 큰 재해 1건이 발생했다면, 이전에 29건의 경상사고가 발생하였고 또 사고까지는 이어지지 않았지만 사고가 일어날 수 있었던 사소한 것이 300건 발생하였다는 내용이다. 

 

따라서 중대한 재해가 우연히 발생한 것이 아니라 이전에 사소한 전조 징후가 이어져 왔다는 것이다. 그러므로 사소한 징후를 찾아내서 이를 제거하는 것이 사고예방에 매우 중요하다는 점을 강조하고 있다. 이렇게 피해가 발생하지 않은 사소한 사고를 ‘아차사고’라고 한다.

 

‘아차사고’는 현장 설비의 결함이나 작업자의 부주의 등에 의해 사고가 일어나지는 않았지만 사고가 발생할뻔했던 상태를 말하는 것이다. 산업안전보건공단에서는 ‘아차사고’ 우수 예방사례 공모전을 개최하기도 하고, ‘Near Miss(아차사고) 신고제도’를 통한 무재해 운동 기법을 소개하기도 한다.

 

따라서 철도에서도 ‘아차사고’ 사례를 발굴하여 사고예방을 하는 것이 매우 중요하다. 그러나 ‘아차사고’ 사례 발굴의 가장 성공적인 요소는 따로 있다. 즉, 이를 보고한 직원에게 책임을 묻지 않는 것이다.

 

한 예를 들면 어느 직원이 본인의 과실로 사고까지는 발생하지 않았지만 사고로 이어질 뻔 했던 일이 있어 사실 그대로 상급자에게 보고를 했을 경우 대부분은 ‘왜 그렇게 했느냐’고 타박을 주거나 심지어 잘못 취급한 것에 대한 경위서를 작성하라고 까지 하는 경우가 현실이다. 

 

이런 상황에서 누가 이를 제대로 보고하겠는가? 그러므로 현장에서는 이런 일이 발생하면 근무자들끼리 다른 직원에게 말하지 말도록 입단속을 시키고 소속장까지는 보고를 하지 않은 경우가 흔하다.

 

그러나 일정 시간이 흐른 뒤 이와 똑같은 일이 발생하여 사고로 이어지는 경우가 있다. 이 경우 이전에 사고가 일어날 뻔 했을 때 소속장에게 보고하여 문제점을 찾아내고 개선대책을 수립하여 시행했다면 사고로까지 이어지지 않을 수 있었을 것이다. 

 

수도권 전철 운영구간에서 열차운전 취급과 관련한 보안장치가 지금처럼 발달하지 못했던 옛날에 필자가 근무했던 소속에서 있었던 이야기다. 선로가 두 곳으로 분기되는 정거장에서 신호기 진로의 표시가 잘못 현시되어 기관사가 신호기 앞에서 정차하여 신호를 다시 변경하거나, 간혹 다른 선로로 진입하는 경우도 발생하곤 했다. 이전에는 심지어 경원선 전동열차가 지상역이 아닌 지하청량리역으로 진입한 경우도 있었다고 한다.

 

따라서 신호기 진로가 정상이 아닌 다른 선로로 현시된 경우가 있으면 신호기 안으로 진입 여부와 관계없이 모두 게시판에 기록하도록 했다. 물론 다른 선로로 들어갔을 경우라도 과실에 대한 책임을 묻지 않겠다는 점도 명시했다.

 

그러자 여러 곳에서 이와같은 신호기 진로 오현시 사례가 나타나 해당 역에 공문으로 알리기도 했었다. 이 경우 왜 진로도 제대로 확인하지 않고 다른 선로로 진입했느냐고 책망하거나 문책을 했다면 이를 알리는 직원은 없었을 것이다.

 

최근에 건강보험심사평가원 환자경험평가에서 전국 1위를 차지한 부천의 모 병원이 화제가 됐었다. 병원 원장은 직원들의 오류 보고에 대하여 칭찬을 하고 면책권을 주자 환자가 넘어질 뻔 했던 사례 등 예전엔 쉬쉬하거나 그냥 넘어갈 사소한 오류까지 파악할 수 있게 되었고 이를 뒷받침으로 예방책을 만들어 실제로 오류 안전사고가 확 줄어들었다고 한다.

 

즉, 환자에게 약이 잘못 투여됐거나 잘못 건네질 뻔 햇어도 이를 다 보고하게 하고 심지어 보고자에게 포상까지 했다고 한다. ‘아차사고’를 제대로 발굴하고 활용한 것이다.

 

앞으로 철도산업 현장에서도 ‘아차사고’ 발굴과 이에 따른 예방대책을 철저히  강구하는 노력을 기울여 철도사고가 감소하기를 기대한다.

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